성형·피부 미용으로 줄줄…'보험사기' 만연
#31세 A씨는 과거에 했던 코성형 수술 재건을 위해 강남역 인근의 성형외과를 찾았다가 '비중격' 세우는 것을 병원으로부터 추천받았다. 병원측은 비염으로 인한 것이라며 실손보험 가입 유무를 물은 후 수술을 했고, A씨는 병원비의 70%를 돌려받았다.
#32세 B씨는 서울 광진구의 한 피부과에 방문했다가 피부톤을 밝게 해주는 '비타민 주사'를 추천받았다. 피부과 직원은 B씨에게 비타민 주사는 실손보험이 가능하기 때문에, 실손보험을 가입했다면 저렴하게 맞을 수 있다며 주사를 권유했다.
미용 목적의 수술과 시술은 보험금 지급 대상이 아니지만, 질병 코드를 바꾸는 등의 편법으로 보험사기를 양산하고 있었다.
◇코 성형‧백옥주사까지 실손보험에 전가
19일 보험업계에 따르면 금융당국과 경찰청 등이 나서 보험사기를 적발하기 위한 노력에 나서고 있으나 사각지대는 여전한 것으로 나타났다.
성형외과·피부과 등의 진료는 대부분 비급여 항목으로 보험 적용이 되지 않는다. 하지만 보험 적용이 되는 질병으로 코드를 전환하는 등 악용하는 사례가 늘어나면서 보험사들이 골머리를 앓고 있다.
A씨는 코 성형 이후 휘어진 비중격만곡증(콧속 뼈가 휘는 증상) 진단을 받은 후 미용적 코 성형 수술을 받았다.
성형외과에서 이 같은 증상이 비염이나 축농증의 원인이 되기 때문에 이를 악용해 수술을 권유한 것이다.
비중격곡만증 뿐만 아니라, 좁아진 비밸브(공기가 통하는 코의 가장 좁은 곳)이 심하게 좁아지는 협착이 생기면 비염과 코 막힘이 생길 수 있어, 이를 완화하기 위한 방법인 '비밸브재건술'도 콧대를 높이는 미용 성형에 이용되고 있다.
실제 성형외과에서도 코의 기능적 문제와 미용적 문제를 동시에 개선이 가능해, 한번에 실손보험 혜택을 누릴 수 있다고 권유하면서 성형 비용을 실손보험에 전가하고 있는 상황이다.
피부과에서 유행 중인 수 많은 '미용주사'의 일종인 마늘주사, 백옥주사, 태반주사, 신데렐라 주사 등도 대표적인 실손보험 과잉 청구 항목이다.
국내 비급여 미용주사 시장은 2017년 연간 1000억원 규모에서 매년 급격하게 증가하고 있다.
국내 대형 손보사의 비급여 주사제 손해율은 2017년 이후 연간 25% 증가하면서 백내장이나 도수치료 등과 함께 실손보험 적자의 주요 원인으로 자리잡고 있다.
◇일부 소비자 의료쇼핑→보험료↑
문제는 코 성형이나, 피부미용 시술 등의 비급여 시술을 받고 질병 치료로 진단을 바꿔 보험금을 청구하는 행위는 '보험사기'에 해당한다는 것이다.
이러한 과잉 진료와 보험사기 확산으로 지난해 실손보험 적자는 매년 3조원에 육박했다.
손해보험업계에 따르면 손보사들의 실손보험 적자액은 2020년 2조5000억원, 지난해 2조8600억원을 기록했고, 올해도 손해율 120% 이상, 적자액은 2조원 이상이 예상된다.
그럼에도 많은 의료기관과 일부 보험 소비자의 과잉 진료와 보험사기 확산으로 인해 선량한 가입자들의 실손보험료 인상의 원인이 되고 있다.
실제로 지난해 전체 실손보험 가입자의 62.4%는 한 번도 보험금을 청구하지 않았다.
이런 가운데 보험업계는 내년도 실손보험료가 평균 10%대 인상이 불가피하다는 입장이다.
손보업계 관계자는 "보험사가 자체적으로 지급심사 과정에서 의료자문 등을 통해 비급여 항목을 확인하고 있지만, 현실적으로 이를 잡아내기는 쉽지 않다"며 "비급여에 대한 관리 강화가 필요하다"고 말했다.
출처 : http://www.fins.co.kr/news/articleView.html?idxno=95504
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