비염, 축농증 등을 치료하는 비밸브 재건술에 대한 실손의료보험(실손보험) 혜택이 제각각 이라는 지적이 나온다.
같은 수술을 받았는데 보험금을 받는 경우도 있고 그렇지 않기도 하기 때문이다.
13일 보험업계 등에 따르면 최근 만성비염 등의 치료를 위한 목적으로 비밸브 재건술 후 실손보험금을 청구했다가 보험금을 받지 못하는 사례가 확인되고 있다.
보험사가 비밸브 재건술을 치료 목적이 아닌 ‘미용’ 목적, 사실상 코 성형술로 판단해서다.
비밸브는 코 안의 빈 공간 중 상단에 위치한 좁은 길로, 호흡을 조절하는 데 중요한 역할을 하는 부위이다.
이 공간이 좁아지는 것을 비밸브 협착증이라 하며, 이 경우 코막힘, 수면장애, 편두통 등이 발생할 수 있다.
비밸브가 좁아져 발생하는 문제들을 수술적 방법으로 치료하는 것을 비밸브 재건술이라고 한다.
보험사들은 통상 비밸브 재건술에 대한 실손보험금 지급 기준을 CT 또는 MRI 촬영을 통해서 비밸브에 협착증이 객관적으로 확인된 경우에 한정하는 것으로 알려져 있다.
하지만 실제 비밸브 재건술을 시행하는 의료계에서는 비밸브 협착증을 CT나 MRI를 통해 완벽하게 판단하기 어렵다고 주장한다.
가령 비중격(좌우 코안의 경계를 이루는 벽)이 휘어지면 비밸브 협착증이 발생하는데, 이때 코막힘이 발생하고 이를 치료하기 위해 휘어진 비중격을 바로 잡으려면 비밸브 재건술이 필요하다는 것이다.
부산의 한 병원장은 “비밸브 협착증이 눈에 띄게 보이지 않더라도 비염 등의 치료를 위해 비밸브 재건술이 필요한 경우가 있다”고 말했다.
의사의 판단에 따라 비염 등의 치료를 위해 비밸브 재건술이 필요한 경우가 있다는 취지다.
이런 입장 차가 생기는 상황이 반복되면서 비밸브 재건술 후 실손보험금 청구에 따른 민원이 꾸준히 발생하고 있는 것으로 전해진다.
보험업계에서는 비밸브 재건술이 돈 안들이고 코가 예뻐지는 미용 목적의 수술로 악용하는 실손보험 사기 사례가 많다며 보험금 지급에 신중이 필요하다는 입장이다.
반면, 의료계는 코 성형술은 낮은 코끝과 콧대를 높이는 것으로 비밸브 재건술과 수술 방법이 다르다고 설명한다.
물론 비밸브 재건술 후 수술하는 과정에서 휘어진 비중격이 곧게 펴지면서 휘어보이던 코가 곧발라 보일 수 있다고 한다. 그러나 비중격 윗부분에 연골을 덧대 펴는 비밸브 재건술과 달리 코 성형술은 비중격 아랫부분에 휘어진 부분을 바로 잡는 것으로 그 과정이 서로 다르다고 한다.
이에 보험업계와 의료계의 판단 기준이 엇갈리고 있어 현재로서는 비밸브 재건술 후 불필요한 보험금 분쟁을 막기 위해 보험사의 실손보험금 지급 기준을 잘 이해하는 것이 필요하다는 지적이 나온다.
법무법인 한앤율 한세영 변호사는 “보험사 입장에서는 치료 목적이든, 미용 목적이든 어떤 기준을 만족하느냐가 보험금 지급의 중요한 판단 요인”이라며 “현재는 CT나 MRI를 통해 비밸브 협착증이 객관적으로 확인된 경우에만 실손보험 혜택을 기대할 수 있다”고 말했다.
출처 : https://www.mk.co.kr/news/economy/10678712
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