미용목적의 치료에 요양급여를 적용하여 부당청구로 지적을 받는 것은 현지조사 과정에서 자주 문제되는 것 중의 하나다.
특히 피부과, 성형외과 등 비급여진료를 위주로 하는 병·의원들의 현지조사에서 이런 문제가 많이 발생한다. 오늘은 비급여진료의 요양급여 이중청구에 관하여 흥미로운 사례를 하나 소개하고자 한다.
피부과 전문의인 A는 여드름 치료 목적으로 병원에 방문한 환자들을 진료하여 여드름이 아니라 지루성피부염으로 판단될 경우, 지루성피부염 치료를 하고 요양급여를 청구해 왔다.
그중에는 여드름과 지루성피부염 증상이 중복적으로 나타나는 환자도 있었으며, 이런 경우에는 비급여진료와 급여진료를 별도로 구분하여 청구해 왔다.
하지만 보건복지부 현지조사에서 의사 A의 판단은 존중받지 못했다. 보건복지부는 지루성피부염 요양급여 적용과 관련하여 “비급여대상(여드름) 진료 후 요양급여 이중청구 및 약제비 부당청구”로 판단하고 의사 A에 대해 40일의 업무정지처분을 내렸다.
A는 지루성피부염과 여드름의 증상을 동시에 가지고 있는 사람들을 진료하고 지루성피부염 진료에 대해서만 요양급여를 청구하였고, 양 치료는 별개로 이루어졌기에 억울하다고 호소하였으나, 보건복지부는 이를 인정하지 않았다. 이에 행정소송을 통해 보건복지부 처분의 위법성을 다투고자 했다.
◇사안의 쟁점= 보건복지부는 환자들의 내원 동기가 “피부미용”을 위한 것이었고 피부 질환으로 인한 생활상 불편함이 없었던 이상 지루성피부염 진료 역시 여드름과 마찬가지로 얼굴에 발생한 염증을 치료하여 외모를 개선하고자 이뤄진 것으로 봐야 한다고 의견을 제시했다.
설사 환자들에게 지루성피부염 증상이 있어 이를 치료했다고 하더라도 진료기록부에 그 증상에 대한 기재가 전혀 되어 있지 않고, A가 지루성피부염 치료를 위해 처방했다고 주장하는 약제는 사실은 여드름 치료를 주목적으로 처방된 것이라는 주장이다.
문제는 현지조사 과정에서 환자들에게 전화를 걸었을 때, “나는 여드름 치료를 받기 위해 병원에 갔을 뿐 지루성피부염에 대해서는 모르겠다”라고 대답하거나 “지루성피부염에 대해서는 치료비를 내지 않았다”고 대답한 환자들이 몇몇 있었다는 점이었다.
그리고 A가 평소에 진료기록부 기재를 등한시하여 일부 환자들에 대해 지루성피부염 진단에 관한 내용을 기재하지 않았다는 문제도 있었다. 이에 지루성피부염 증상의 존재와 치료 이유에 대한 증명이 쉽지 않은 상황이었다.
다만 A가 처방한 약제의 내역을 보면 A는 지루성피부염으로 진단한 환자들에게 ‘프론드정’과 ‘헤티신정’ 약제를 처방했는데, ‘프론드정’은 부신피질호르몬 제제로 지루성피부염 치료를 위하여 처방하는 약제 중 하나로서 중증 여드름을 치료할 때 초기에 일시적으로 사용할 수는 있으나 전신적인 부작용과 함께 오히려 여드름이 악화될 수 있어 보통의 여드름 치료에는 잘 사용하지 않는 제제이다.
‘헤티신정’의 경우 만성 특발성 두드러기와 가려움증을 동반한 피부염 및 습진, 알레르기성 비염에 사용하는 항히스타민 제제로 지루성피부염 치료를 위해 처방되는 약제이지 여드름 치료에는 보편적으로 사용되지 않는다는 점에서 A의 주장에 수긍할만한 점이 있었다.
◇법원의 판단= 양 당사자의 주장이 팽팽하게 맞섰지만, 결과적으로 법원은 지루성피부염과 여드름은 별개의 질환으로 원인, 증상, 진단, 치료방법 등에 차이가 있고, 여드름보다 지루성피부염 증상이 심하고 지루성피부염으로 인하여 업무 또는 생활상 불편이 초래되는 경우에는 여드름 치료와 별도로 지루성피부염 치료가 필요하다는 점을 인정해 보건복지부의 영업정지 처분을 취소하였다(서울행정법원 2017구합90186 업무정지처분 취소 사건).
법원은 환자들이 현지조사 전화확인 과정에서 “여드름 치료만 받았다”고 답하기도 했지만, 지루성피부염은 다양한 양상으로 나타나 의학적 지식이 없는 일반 사람들로서는 여드름으로 오인하기 쉬워 지루성피부염을 이유로 내원한 것임에도 여드름을 이유로 내원하였다고 생각할 수 있다.
의사로부터 지루성피부염에 대한 설명을 듣고 그에 맞는 처방을 받았더라도 주의를 기울이지 않는 이상 여드름의 증상 및 처방내역과 구분하여 인지하기 쉽지 않다는 A의 주장을 받아들였다.
결국 전문의 A의 의학적 판단을 존중하는 방향으로 잘 마무리된 사건이다. 관심 있는 피부과 전문의들은 이 사건의 판결문을 한 번씩 열람해 보면 여드름치료와 지루성피부염의 관계에 관한 청구 업무에 도움이 되리라 생각한다.
◇시사점= 다만 아쉬운 점이 있다면, A의 평상시 대비가 부족했다는 점이다. 아무리 정당하게 진료를 했어도 이 사건과 같이 오해를 받을 수 있는 상황이 됐을 때, 이를 입증할 수 있는 수단이 없다면 억울한 일을 당할 수도 있다. 이 사건 역시 A의 주장과 배치되는 증거로 인해 반대의 결론이 내려질 수도 있었다.
만약 A가 평소에 진료기록부 기재에 조금 더 신경 썼더라면 애초에 이런 문제가 발생하지 않았거나 재판 과정에서 보다 수월한 입증이 가능했을 것이다.
배밭에서는 갓끈을 고쳐쓰지 않는다고, 이런 오해의 소지가 있는 진료의 영역에서는 더더욱 진료기록부 기재에 신경을 써야 한다.
님
V1ctoria
